Fragebogen: Fruchtbarkeitsbehandlung

Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent,

damit wir einschätzen können, ob eine naturheilkundliche Fruchtbarkeitsbehandlung sinnvoll ist, bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir uns erst nach Erhalt des vollständig ausgefüllten Fragebogens für eine Terminvereinbarung mit Ihnen in Verbindung setzen – dies kann, je nach Praxisbetrieb, einige Tage dauern. Der ausgefüllte Fragebogen genügt uns jedoch nicht, um eine Fernberatung durchzuführen oder um Erfolgsaussichten auszusprechen – dazu müssen wir uns stets ein persönliches Bild machen. Bitte senden Sie uns vorab keine Befunde zu, sondern bringen Sie diese ggf. als Kopie zum ersten Termin mit.

 

Vielen Dank für Ihr Verständnis und Ihre Mitarbeit!
HP Margret Madejsky und HP Olaf Rippe

 












Name der Versicherung (gesetzlich, privat, Zusatzversicherung)

Welche Krankheiten bestehen zur Zeit?

Welche Krankheiten wurden in letzter Zeit behandelt?


Gewicht / Körpergröße



Unsere Fragen

Seit wann besteht Ihr Kinderwunsch?

Haben Sie oder hat Ihr Partner bereits Kinder?

Hatten Sie bereits Abtreibungen und/oder Fehlgeburten? Wenn ja, wann und wie oft?

Welche Verhütungsmittel haben Sie wie lange angewendet (Pille, Spirale, etc.)?

Wurden bei Ihnen bereits Operationen durchgeführt? Wenn ja, wann und welche?

Waren Sie bereits in reproduktionsmedizinischer Behandlung?

Sind Sie derzeit noch in einer entsprechenden Behandlung?

Wenn ja, welche Maßnahmen wurden wie oft durchgeführt, welche sind geplant?

Welche der diagnostischen Maßnahmen wurden durchgeführt?
(Bitte ankreuzen & ggf. erläutern)















Bestehen folgende Krankheiten?






Waren Sie schon einmal beim Heilpraktiker in Behandlung?

Wenn ja, weshalb?

Welche Medikamente / Naturarzneien / Vitaminpräparate nehmen Sie derzeit ein?



Angaben zum Partner




Gewicht / Körpergröße

Anmerkungen zum Spermiogramm



Bitte kontaktieren Sie mich zwecks Terminvereinbarung unter der Telefonnummer:

Das Beratungshonorar beträgt € 120,- pro Stunde à 60 Minuten. Spätere Beratungen auch per Telefon oder per E-Mail werden ebenfalls nach Zeit abgerechnet.

Bitte beachten Sie, dass nur private Krankenkassen - je nach Versicherungsvertrag - einen Teil oder ggf. die gesamten Kosten der Behandlung durch Heilpraktiker erstatten - bitte erkundigen Sie sich diesbezüglich bei Ihrer Versicherung.

Bitte halten Sie bei einer Terminabsage eine Frist von 24 Stunden ein, andernfalls behalten wir uns vor, nicht rechtzeitig abgesagte oder nicht wahrgenommene Termine mit einer Pauschale von Euro 60,- in Rechnung zu stellen.

Datenschutz: ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen. Mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung bin ich einverstanden.Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

* Pflichtfeld, bitte ausfüllen

 

HP Margret Madejsky und HP Olaf Rippe
Angerfeldstraße 10 A
82205 Gilching/Geisenbrunn

Tel.: 0 81 05/7 76 90 02
praxis@olaf-rippe.de